ANTRAG AUF FAHRPREISERSTATTUNG

für eine Monatskarte im Abonnement


Hiermit bitte ich um Fahrpreiserstattung gemäß Ziffer 4.4 der Bedingungen für eine Monatskarte im Abonnement mit monatlichem Fahrgeldeinzug.
Name, Vorname
 Kunden-Nummer
Anschrift
BEGRÜNDUNG
Das ärztliche Attest / die Bescheinigung des Krankenhauses füge ich im Original bei. Der Erstattungsbetrag ist auf mein Konto gemäß Bestellschein zu überweisen.

Datum, Ort 		Unterschrift


- Von der VERKEHRSGESELLSCHAFT SÜDHARZ MBH auszufüllen -
hinterlegt am / übersandt - Poststempel vom  
monatlicher Betrag
€
Erstattungsbetrag  (1/30 x zu erstattende Tage, aufgerundet auf volle 0,10 €)
€

Der Erstattungsbetrag wird überwiesen auf:
Konto-Nummer
 Bankleitzahl
Geldinstitut
Bearbeiter
 Datum, Unterschrift
Sachlich richtig
Rechnerisch richtig
Zur Zahlung angewiesen