BESTELLSCHEIN
für eine Monatskarte im Abonnement
mit monatlichem Fahrgeldeinzug

I. Zutreffendes bitte ankreuzen!
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II. PERSONALIEN

Name, Vorname
 Anschrift
Telefon
 Kundennummer (soweit bekannt)

gültig auf der Fahrstrecke:

von Haltestelle:
 Umsteigehaltestelle:
 nach Haltestelle:

Das Abonnement soll gelten ab:   (Monat/Jahr)

III. Der monatliche Fahrgeldeinzug soll von meinem Konto erfolgen

Kontonummer
 Bankleitzahl
 Geldinstitut

Mir ist bekannt, dass meine Daten für die Bearbeitung bei der VERKEHRSGESELLSCHAFT SÜDHARZ MBH(VGS) gespeichert werden. Die Bedingungen für ein Abonnement einer Monatskarte mit monatlichem Fahrgeldeinzug habe ich zur Kenntnis genommen und erkenne diese an. Das erforderliche Lichtbild füge ich bei.

Ich erteile der VGS die Einzugsermächtigung für mein oben genanntes Konto und sorge dafür, dass monatlich der abzubuchende Betrag auf dem Konto verfügbar ist.



Ort, Datum		 Unterschrift (ausgeschriebener Vor- und Zuname)

BEARBEITUNGSVERMERK DER VERKEHRSGESELLSCHAFT SÜDHARZ MBH

Eingangsdatum
 Kundennummer  
Fahrstrecke:
von Haltestellen-Nr.
 Umsteigehaltestellen-Nr. nach Haltestellen-Nr.
Anzahl der befahrenen Teilstrecken monatlicher Fahrgeldeinzug gültig ab (Monat/Jahr)
Versand der Kundenkarte und des Beiblattes Versand der Wertmarken von                        bis
  Bearbeiter Abteilung 2  
  Datum/Unterschrift