ANTRAG UND
BERECHTIGUNGSNACHWEIS

für eine Zeitkarte für Auszubildende
(Wochen-/Monatskarte Auszubildende)


Name, Vorname
Anschrift



FAHRTEN ZU AUSBILDUNGSZWECKEN
von Haltestelle
nach Haltestelle
evtl. Umsteigehaltestelle

Im Schul-/Ausbildungsjahr
gültig bis
Stempel und Unterschrift der Ausbildungseinrichtung
Datum:
Der Berechtigungsnachweis gilt für ein Schul-
bzw.Ausbildungsjahr, längstens bis 31. Juli eines jeden
Kalenderjahres.





BEARBEITUNGSVERMERK VERKEHRSGESELLSCHAFT SÜDHARZ MBH
von
Haltestellen-Nr.
nach
Haltestellen-Nr.
Umsteige-
haltestellen-Nr.
Anzahl der Stadt-
zuschläge (STD)
Anzahl der
Teilstrecken

Wochenkartenpreis
für Auszubildende
Monatskartenpreis
für Auszubildende

Stempel und Unterschrift Betriebshof
gültig bis